Che cosa sono gli studi clinici?

Che cosa succede durante uno studio clinico?
Esistono diversi tipi di studi clinici?
Gli studi clinici randomizzati sono migliori degli studi clinici non randomizzati?
Che cosa sono gli studi preclinici?
Quali sono le fasi di uno studio clinico?

- Fase - È sicuro?
- Fase II – Funziona?
- Fase III – È migliore?
- Fase IV – Che altro?

​Posso continuare a prendere le mie medicine se decido di partecipare a uno studio clinico?
È vero che potrei ricevere un trattamento finto e non esserne neanche a conoscenza?
Posso ritirarmi da uno studio clinico dopo aver firmato il consenso informato?

Che cos'è uno studio clinico?

Gli studi clinici sono ricerche mediche che richiedono la partecipazione di volontari – sia persone sane sia malate – per sviluppare e analizzare trattamenti adatti alla prevenzione, alla diagnosi e alla cura delle malattie.

Medici e ricercatori propongono e studiano senza sosta trattamenti nuovi e già in commercio, procedure chirurgiche o apparecchi diagnostici. Gli studi clinici rappresentano l’unica via affidabile per stabilire che cosa sia devvero efficace sui pazienti e a quale rischio.

Che cosa succede durante uno studio clinico?

Per poter rispondere a un quesito clinico, il gruppo di ricerca definisce un protocollo che contiene tutti i dettagli rilevanti sullo studio e che necessita dell’approvazione delle autorità competenti e di un Comitato etico indipendente. (Guarda anche il film di ECRAN)

Il processo dipende dal tipo di studio clinico al quale potresti essere interessato. Per esempio, studi clinici volti allo sviluppo di un nuovo trattamento devono verificare se esso funziona meglio di uno eventualmente già disponibile – il trattamento standard – senza che l’impiego comporti un danno per il paziente.

Ciononostante, ogni studio clinico vede coinvolto un gruppo di ricerca composto da medici, infermieri e altri operatori sanitari che lavorano tutti a stretto contatto con i pazienti, oltre a informatici e esperti di statistica che hanno il compito di analizzare i risultati degli studi. Le sedi degli studi clinici possono essere molteplici: università, centri medici, cliniche, ospedali o addirittura studi medici.

Se sei interessato a partecipare a uno studio clinico o se ti è stato offerto di prendere parte dal tuo medico, un membro qualificato del gruppo di ricerca ti inviterà a un incontro a tu per tu, nel quale ti spiegherà i dettagli della ricerca e ti darà la possibiltà di domandare qualsiasi cosa sullo studio. Ti verranno fornite tutte le informazioni per iscritto e se decidi di partecipare dovrei restituire un modulo firmato (il cosiddetto “consenso informato” o “informativa per il consenso”).

Se accetti di partecipare, i medici del gruppo di ricerca controlleranno il tuo stato di salute, ti forniranno istruzioni specifiche per partecipare allo studio, staranno attenti a qualsiasi beneficio o effetto avverso che potrebbe verificarsi nel corso dello studio e rimarranno in contatto con te anche una volta che lo studio è terminato.

Esistono tipi diversi di studi clinici?

La differenza principale è tra studi osservazionali e interventistici.

Gli studi clinici interventistici, come suggerisce il termine stesso, richiedono che i partecipanti provino un certo tipo di trattamento aderendo a regole severe definite dal protocollo dello studio. Gli studi clinici randomizzati sono studi interventistici e sono considerati gli strumenti più affidabili per raccogliere informazioni su efficacia e rischi di un trattamento.

Tuttavia, non è sempre possibile condurre uno studio clinico randomizzato, a volte per ragioni etiche, ma in altri casi per i costi alti o i tempi lunghi richiesti. O, ancora, nel caso degli effetti avversi rari, sarebbero necessari tempi molto lunghi e un numero elevato di partecipanti per investigare potenziali eventi avversi rari per mezzo di studi clinici randomizzati. 

Gli studi osservazionali costituiscono quindi un’alternativa. I partecipanti vengono “seguiti” negli anni per comprendere meglio i fattori di rischio, i possibili effetti dell’esposizione a determinate sostanze, a certi stili di vita, ecc… Gli studi osservazionali, sebbene siano potenzialmente più esposti a possibili confondimenti dei risultati (bias), poiché i partecipanti non sono assegnati casualmente ai gruppi, forniscono lo stesso informazioni valide per la pratica clinica, sui potenziali fattori di rischio o sui problemi legati alla sicurezza che possono essere ulteriomenti indagati con altri studi.

Per esempio, l’efficacacia e la sicurezza della terapia ormonale sostitutiva (TOS) per le donne in menopausa sono state valutate per decenni sulla base dei risultati di studi osservazionali. Per anni, sono stati seguiti gruppi di donne in menopausa in terapia sostitutiva o che non assumevano alcun trattamento per stabilire i benefici (controllo dei sintomi della menopausa, protezione cardiovascolare, prevenzione dell’osteoporosi, prevention del cancro del corpo dell’utero, etc...) e i rischi (insorgenza del cancro della mammella, aumento del rischio cardiovascolare, etc...).

I risultati hanno sempre suggerito un rapport tra benefici e rischi a favore del trattamento.

Tuttavia, solo recentemente, (leggi l’articolo su JAMA e l’editoriale su JAMA, entrambi pubblicati in ottobre 2013), studi clinici randomizzati condotti nell’ambito del programma statunitense Women's Health Initiative – e finanziati dai National Institutes of Health – hanno dimostrato un quadro un po’ più complicato quanto a equilibrio tra benefici e rischi.

Infatti, dal confronto tra gli effetti della terapia ormonale sostitutiva (estrogeni più progestinici, solo estrogeni nelle donne con storia di isterectomia) e quelli del placebo in un ampio campione di donne (oltre 27mila) in postmenopausa, è emerso – soprattutto per il trattamento con l’associazione di estrogeni più progestinci – che i rischi erano superiori ai benefici, soprattutto a causa di un aumento del rischio di malattia delle coronarie, di cancro della mammella e di ictus non controbilanciato da una riduzione del rischio di diabete, dal miglioramento nel controllo dei sintomi della menopausa e dalla percezione di una salute complessivamente migliore.

Inoltre, a seconda del tipo di quesito clinico al quale il gruppo di ricerca vuole rispondere,  possono classificare gli studi clinici in questo modo:

studi sulla prevenzione: qual è il modo migliore per prevenire una certa malattia nelle persone sane o per impedire che la malattia ritorni? Possibili risposte possono essere farmaci, vaccini o cambiamenti nello stile di vita (dieta, esercizio fisico, ecc…)

studi sugli screening: qual è il modo migliore per individuare determinate malattie? 

studi diagnostici: quali test o procedure sono migliori per diagnosticare una particolare malattia o condizione?  

studi sui trattamenti:  un nuovo trattamento – o procedura chirurgica/radioterapica –  è sicuro ed efficace per una determinata malattia o condizione? È migliore del trattamento/ procedura standard? Come si può migliorare la qualità della vita per pazienti affetti da malattie croniche?

Importante: ECRAN si concentra sugli studi clinici interventistici e incoraggia specialmente la partecipazione agli studi clinici randomizzati indipendenti (vedi dopo).

Gli studi clinici randomizzati sono migliori degli studi clinici non randomizzati?

Sì. Gli studi clinici randomizzati sono il modello di riferimento ideale degli studi clinici, specialmente quando valutano l’efficacia di un nuovo trattamento.

La randomizzazione è una metodologia che assegna casualmente i partecipanti di uno studio a un gruppo o a un altro. Infatti, malattie preesistenti o differenze tra i pazienti potrebbero influenzare i risultati dello studio. Quando un solo trattamento è oggetto di studio, i pazienti che lo assumono sono nel cosiddetto “gruppo di controllo”, mentre gli altri (che ricevono un trattamento finto – un placebo – o uno già esistente di riferimento) sono nel “gruppo di controllo”.

Questi sono gli studi clinici controllati e randomizzati, nei quali i pazienti sono assegnati casualmente (come se si lanciasse una moneta), al gruppo attivo o di controllo.
(Guarda anche il film di ECRAN)

Quando i pazienti che partecipano allo studio non sanno a quale gruppo sono stati assegnati – e quindi ignorano quale trattamento stanno ricevendo (quello attivo/nuovo o quello finto/standard?) –  lo studio viene chiamato “mascherato in singolo” (spesso viene ancora denominato “in singolo cieco”, sebbene questo termine sia ormai considerato meno appropriato). Se anche i medici che somministrano il trattamento non sanno chi sta ricevendo cosa, lo studio è detto “mascherato in doppio” (anche in questo caso, troverai spesso il termine “doppio cieco”)

Il mascheramento evita che pazienti e ricercatori siano influenzati mentre osservano effetti negativi e positivi del trattamento. Infatti, se tu sapessi di essere nel gruppo di controllo che assume il placebo, saresti probabilmente più portato a trascurare qualsiasi tipo di effetto che rilevi, mentre se tu sapessi di essere nel gruppo attivo saresti più incline a riferirlo al gruppo di ricerca. (Guarda anche il film di ECRAN)

Che cosa sono gli studi preclinici?

Chiamati anche studi di laboratorio, sono i primi passi da compiere quando si sviluppa un nuovo trattamento, prima che lo si possa studiare sulle persone. Gli studi preclinici comprendono studi su modelli di cellule e su animali da laboratorio.

Sviluppare un nuovo trattamento è un processo molto lungo, che di solito richiede anni: prima che i ricercatori possano coinvolgere i volontari di uno studio clinico, sono necessari numerosi test di laboratorio e sugli animali. Solo alcuni trattamenti raggiungono questo punto e un numero ancora minore riesce ad attraversare le diverse fasi di uno studio clinico.

Quali sono le fasi di uno studio clinico?

Il processo di uno studio clinico è molto rigoroso e di solito consiste di 4 fasi, se i ricercatori stanno valutando un nuovo farmaco. Ogni fase ha uno scopo diverso, aiuta i ricercatori a rispondere a diversi quesiti sul trattamento e comporta diversi benefici e rischi per i partecipanti.

I registri degli studi clinici ti dicono sempre quale fase dello studio al quale potresti essere interessato è in atto.

Come già detto prima (vedi il box introduttivo), il processo descritto è tipico degli studi clinici volti allo sviluppo di nuovi farmaci, ma diversi aspetti – altri potrebbero non essere pertinenti – si applicano anche agli studi clinici per altri tipi di interventi, fatte le opportune distinzioni quando si parla di placebo, dosi, ecc… e ricordando che le fasi da  I a IV non sono presenti negli studi clinici per dispositivi medici (che tuttavia non sono quasi mai controllati e randomizzati).

Fase I – È sicuro?

Questa fase usa dosi basse (può arrivare a utilizzare quelle terapeutiche) di un trattamento sperimentale su un gruppo molto piccolo di persone  (20-80) per valutare la sicurezza e identificare gli effetti avversi.

Gli studi di fase I permettono di individuare la dose più elevata che può essere somministrata con sicurezza senza causare effetti avversi gravi. Questi studi aiutano anche a decidere quale sia la via migliore per somministrare il trattamento.

Se stai partecipando a uno studio di fase I, riceverai inizialmente una dose molto bassa del trattamento e sarai tenuto sotto stretta osservazione. Potresti dover passare la notte in ospedale. Se hai riportato solo effetti avversi non gravi, altri pazienti riceveranno una dose più elevata, ripetendo la stessa procedura fino a quando i ricercatori avranno identificato la dose con maggiore probabilità di efficacia e reazioni avverse accettabili.

Importante: questa fase non permette di identificare reazioni avverse rare poiché coinvolge un numero troppo piccolo di pazienti ed è potenzialmente la più rischiosa per i partecipanti.

Fase II – Funziona?

In questa fase il nuovo trattamento è somministrato a un gruppo più ampio di persone (100-300) per valutarne l’efficacia e stabilirne ulteriormente la sicurezza. I ricercatori cercano prove che il trattamento funzioni – che dipendono dagli obiettivi del trattamento e dal tipo di malattia, per esempio la riduzione della pressione sanguigna per un nuovo trattamento antipertensivo – e continuano a tenere i pazienti sotto stretta osservazione per ogni reazione avversa.

Se stai partecipando a uno studio di fase II, ricerverai la stessa dose di ogni altro volontario – la dose che è stata stabilita nello studio di fase I – e non saranno usati trattamenti finti o placebo. Questa fase ha più probabilità di offrire potenziali benefici – se il trattamento funziona! – rispetto alla fase I. Dato che il numero di partecipanti è aumentato, dovrebbero essere più evidenti effetti avversi non comuni.

Fase III – È migliore?

Se un trattamento in genere dipende dalla patologia, allora viene finalmente provato su ampi numeri di persone (1.000-3.000), di solito in centri di ricerca diversi. A questo punto efficacia e sicurezza non sono abbastanza, il nuovo trattamento deve dimostrare di essere migliore di quello standard, vale a dire deve fornire più benefici o meno rischi ai pazienti rispetto a quello già in uso. (Guarda anche il film di ECRAN)

Se stai partecipando a uno studio di fase III, molto probabilmente sarai assegnato casualmente a uno dei due gruppi di pazienti. Il gruppo attivo riceverà il trattamento nuovo, mentre quello di controllo riceverà il trattamento standard o un placebo. Inoltre, molto probabilmente non ti verrà detto a quale gruppo sei stato assegnato (mascheramento o cieco).

Se i risultati dello studio sono positivi e il gruppo di ricerca raccoglie prove di efficacia da due diversi studi di fase III, allora può fare domanda di commercializzazione all’autorità competente. In Europa è l’Agenzia Europea del Farmaco (EMA, European Medicines Agency), ma ogni stato membro ha anche un’Agenzia Nazionale, per l’Italia l’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco. (Guarda anche il film di ECRAN)

Importante: è contro la legge somministrare un placebo quando esiste già un trattamento attivo.

Fase IV  – Che altro?

Gli effetti avversi rari e potenzialmente gravi di un trattamento nuovo – ma anche i reali benefici nella pratica clinica di tutti i giorni – possono essere difficili da individuare anche dopo che migliaia di pazienti hanno ricevuto il trattamento. Per questo motivo, i ricercatori continuano a raccogliere informazioni sui benefici, sui rischi e sull’uso ottimale di un trattamento anche dopo che è stato approvato per la commercializzazione ed è disponibile per il pubblico.

Se stai partecipando a uno studio di fase IV non troverai differenze tra l’essere in cura al di fuori di uno studio clinico, infatti il trattamento è già stato approvato e i rischi ai quali potresti essere esposto sono molto più bassi rispetto alle altre fasi.

Importante: non c’è bisogno di iscriversi a uno studio di fase IV per ricevere il trattamento.

Posso continuare a prendere le mie medicine se decido di partecipare a uno studio clinico?

A seconda del protocollo (quindi il disegno dello studio, la tipologia di pazienti che possono partecipare, i quesiti a cui lo studio intende rispondere, ecc..) potresti continuare a prendere le tue medicine come prima o ti potrebbe venir chiesto di ridurre le dosi per un certo periodo di tempo.

Importante: Ricordati di chiedere sempre al tuo medico quali rischi potresti correre interrompendo le tue terapie in corso o riducendone le dosi.

È vero che potrei ricevere un trattamento finto e non esserne neanche a conoscenza?

Se stai partecipando a uno studio clinico controllato e randomizzato, sarai assegnato casualmente al gruppo attivo  – il gruppo dei pazienti che ricevono il trattamento nuovo – o al gruppo di controllo – gli altri partecipanti che ricevono il trattamento standard o uno finto se nessun trattamento è disponibile.

Se lo studio è anche mascherato, non ti verrà comunicato a quale gruppo sei stato assegnato. Se lo studio è mascherato in doppio, anche il gruppo di ricerca sarà all’oscuro della suddivisione dei partecipanti. (Guarda anche il film di ECRAN)

Perché? I ricercatori vogliono essere sicuri che nessuno sia influenzato quando riferisce od osserva effetti avversi o miglioramenti.

Se posso ritirarmi da uno studio clinico dopo aver firmato l’informativa per il consenso?

L’informativa per il consenso (che alcuni chiamano genericamente consenso informato) che ti viene chiesto di firmare non è un contratto e non ti vincola in alcun modo. Quindi, hai il diritto di ritirarti da uno studio clinico in qualsiasi momento e senza l’obbligo di fornire spiegazioni al gruppo di ricerca. Tuttavia, condividere con i ricercatori ogni questione relativa alla partecipazione allo studio potrebbe essere d’aiuto e addirittura risolvere il problema.

Importante: Se dedici di ritirarti da uno studio clinico, ricordati di chiedere al gruppo di ricerca o al tuo medico se è sicuro interrompere il trattamento sperimentale. Potrebbe essere necessario ridurre i dosaggi gradualmente o seguire altre procedure.