Qu'est-ce qu'un essai clinique?

Les essais cliniques sont des études de recherche médicale qui engagent des volontaires malades et d’autres en bonne santé afin de mettre à l’essai des traitements destinés à prévenir, identifier ou guérir des maladies.

Les chercheurs en médecine proposent et examinent en permanence des traitements nouveaux et existants, des diagnostics et des interventions ainsi que dispositifs chirurgicaux. L’essai clinique est l’unique méthode fiable qui permet de déterminer ce qui est efficace pour les patients et quels risques sont encourus.

Comment se déroule un essai clinique ?

Afin de répondre à une question clinique, l’équipe de recherche détermine un protocole d’essai clinique avec toutes les informations pertinentes de l’étude, dans le but d’obtenir l’approbation des autorités compétentes, un Comité de révision éthique.

Le processus dépend du type d’essai clinique que vous pourriez envisager. Par exemple, les essais cliniques, qui permettent de déterminer si un nouveau traitement devrait être adapté, doivent vérifier s’il est plus efficace que le traitement standard déjà en cours d’utilisation, sans occasionner de conséquences inacceptables pour les patients. Néanmoins, un essai clinique repose sur la synergie d’une équipe de recherche avec des médecins, des infirmières et éventuellement d’autres professionnels des soins de santé qui travaillent en étroite collaboration avec les patients, en plus des statisticiens et spécialistes en informatique qui analysent les résultats de l’essai. Les études sont menées dans les universités, les centres médicaux, les cliniques, les hôpitaux ou même dans les cabinets de médecins.

Si vous voulez participer à un essai clinique ou que vous avez proposé d’y prendre part, un membre qualifié de l’équipe de recherche vous en expliquera les détails et vous aurez l’occasion de lui poser toutes les questions que vous vous posez lors d’une réunion en tête-à-tête (voir la section). Vous recevrez toutes les informations requises par écrit. Vous devrez remplir un formulaire, le signer et le retourner si vous décidez d’y participer (c’est le consentement éclairé).

Le cas échéant, l’équipe d’essai examinera votre état de santé, vous donnera des instructions relatives à la participation, surveillera attentivement les effets indésirables ainsi que les améliorations que vous pourriez ressentir pendant l’essai, et restera en contact avec vous après celui-ci.

Existe-t-il différents types d’essais cliniques ?

La différence la plus importante entre les études consiste à déterminer si elles sont interventionnelles ou observationnelles.

Les essais cliniques interventionnels, comme leur nom l’indique, exigent des participants qu’ils essaient un certain type de traitement, « soumis aux essais » selon des règles strictes et bien définies indiquées dans le protocole de l’étude. Les essais cliniques randomisés sont des études interventionnelles, considérées comme les outils les plus fiables, utilisés pour la collecte d’informations relatives à l’efficacité et l’innocuité des traitements, car ils permettent aux chercheurs de réduire les facteurs de confusion éventuels (biais).

Cependant, la mise en place d’un essai clinique randomisé n’est pas toujours possible, pour des questions parfois éthiques, mais dans d’autres cas en raison des coûts et de la longueur du délai nécessaire ou du type de questions que l’essai vise à résoudre. En outre, le temps et le nombre de personnes requis afin de pouvoir examiner les effets indésirables rares au moyen d’essais randomisés seraient trop importants.

Les études observationnelles représentent donc une autre méthode possible qui permet d’évaluer les effets du traitement. Les participants sont « suivis » – observés – parfois pendant des années, pour mieux comprendre les facteurs de risque, les éventuels effets de l’exposition à certaines substances, les modes de vie, etc. Bien qu’elles puissent fournir des informations utiles sur la pratique quotidienne, les éventuels facteurs de risque ou les problèmes liés à la sécurité, les études observationnelles sont potentiellement plus sujettes à des biais parce que les participants ne sont pas affectés à des groupes de façon aléatoire, et leurs résultats doivent être étudiés dans de nouveaux essais cliniques, si cela est possible.

Par exemple, l’efficacité et l’innocuité du traitement hormonal de la ménopause ont été évaluées sur des décennies par des études observationnelles. Des groupes de femmes postménopausées suivant le traitement ou n’en recevant aucun, ont été observées pendant des années par les équipes de recherche afin d’évaluer les avantages (contrôle des symptômes de la ménopause, prévention des maladies cardiovasculaires, prévention de l’ostéoporose, prévention du cancer de l’endomètre, etc.) et les risques (cancer du sein, apparition de maladies cardiovasculaires, etc.).

Les résultats indiquent toujours un rapport de risques-avantages favorable du traitement.

Ce n’est toutefois que récemment (voir l’article publié sur JAMA et l’édito de JAMA, tous deux publiés en octobre 2013) que les essais cliniques randomisés inclus dans Women’s Health Initiative (initiative sur la santé des femmes), financées par les National Institutes of Health (Instituts américains de la santé), présentaient un profil plus complexe des avantages et des risques.

En comparant les effets de l’hormonothérapie ménopausique (les œstrogènes ainsi que les progestatifs, les œstrogènes seulement chez les femmes ayant des antécédents d’hystérectomie) et ceux d’un placebo dans un très large échantillon de femmes ménopausées (plus de 27 000), on a constaté que les risques l’emportent sur les avantages (notamment en cas de traitement associant les œstrogènes et les progestatifs) surtout parce que le risque accru de développer une maladie coronarienne, un cancer du sein ou un accident vasculaire cérébral (AVC) ne sont pas compensés par une diminution du risque de développer du diabète, une amélioration de la maîtrise des symptômes de la ménopause et du bien-être général.

Vous pouvez classer les essais cliniques en fonction du type de problèmes que l’équipe de recherche souhaite résoudre :

Les essais de prévention : quels sont les moyens ou les méthodes alternatives les plus efficaces qui permettent de prévenir certaines maladies chez les personnes en bonne santé ou préviennent un risque de récidive ? Des médicaments, des vaccins ou des modes de vie différents (tels que les régimes alimentaires, l’exercice physique, etc.) pourraient être des solutions possibles.

Les essais du programme de dépistage : quel est le moyen le plus efficace qui permet de détecter et de traiter certaines maladies ou conditions sanitaires ?

Les essais diagnostiques : quel test ou acte médical est plus efficace pour permettre d’effectuer le diagnostic et le traitement d’une maladie ou d’une pathologie particulière ?

Les essais de traitement : Un traitement - médicament / chirurgie / radiothérapie / autre procédure – a-t-il un degré acceptable d’innocuité et d’efficacité pour traiter une certaine maladie ou un état pathologique ? Est-il plus efficace qu’un traitement de remplacement ou qu’une procédure alternative ? Comment peut-on améliorer la qualité de vie chez les patients atteints de maladies chroniques ?

Important : ECRAN met l’accent sur les essais cliniques interventionnels et favorise en particulier la participation des bénévoles aux essais cliniques randomisés indépendants (voir plus bas).

Les essais cliniques randomisés valent-ils mieux que ceux qui ne le sont pas ?

Oui. Les essais cliniques randomisés représentent la norme de référence des essais cliniques, particulièrement lorsqu’on examine l’efficacité d’un traitement.

La randomisation est une méthode impartiale de répartition des participants à l’étude en formant un, deux ou plusieurs groupes de traitement. Sans répartition impartiale de traitement, les conditions ou les différences précédentes ou existantes chez les patients pourraient influer sur les résultats de l’étude. Lorsqu’un seul traitement fait l’objet d’une recherche, les patients qui le reçoivent se trouveront dans le groupe « actif », tandis que les patients qui reçoivent un traitement fictif – le placebo – seront dans le groupe « contrôle ».

Tels sont les essais contrôlés randomisés et les patients sont répartis de manière aléatoire, comme si on tirait à pile ou face, dans l’un des groupes de comparaison de traitement.

Lorsque les patients dans le groupe actif et le groupe contrôle ne savent pas dans quel groupe ils se trouvent et ignorent donc le traitement qu’ils suivent (le nouveau/actif ou le standard/fictif) l’étude est considérée comme « masquée simple » (souvent encore dénommée « aveugle simple », même si cette expression est jugée aujourd’hui comme moins appropriée). Si les professionnels qui administrent les traitements ne savent pas eux non plus qui prend quoi, l’étude est « double masquée » (encore une fois, vous trouverez probablement le terme « double aveugle » utilisé).

Le masquage permet d’éviter que les patients et les chercheurs ne soient influencés lors de l’observation des effets positifs et négatifs du traitement. En effet, si vous saviez que vous vous trouvez dans le groupe placebo vous ignoreriez probablement les effets positifs et négatifs, tandis que si vous vous saviez dans le groupe actif, vous pourriez, par exemple, signaler plus souvent des ressentis liés à ces effets à l’équipe de recherche.

Qu’entend-on par essais précliniques ?

Aussi appelé études de laboratoire, les essais cliniques sont les premières étapes nécessaires à la mise au point d’un nouveau médicament avant de le tester sur les humains. Les études précliniques comprennent des études cellulaires et des tests sur les animaux.

Développer de nouveaux traitements est souvent un processus très long, qui dure habituellement des années : des tests en laboratoire et sur les animaux sont souvent nécessaires avant que les chercheurs puissent inciter des bénévoles à participer à un essai clinique. Seuls quelques nouveaux traitements arrivent à ce stade et encore moins passent par les différentes phases (LIEN) d’essais cliniques.

Quelles sont les phases des essais cliniques?

Le processus d’essai clinique est très rigoureux et se compose généralement de 4 phases différentes lorsque les chercheurs testent un nouveau médicament. Chaque phase remplit un objectif distinct, permet à l’équipe de recherche d’aborder des problèmes différents relatifs au traitement et implique différents risques et avantages qui vous concernent.

Les registres d’essais cliniques vous informent sur les phases actives de tous les essais cliniques auxquels vous pourriez penser.

Comme il a été déjà indiqué, (voir l’encadré introductif) le processus décrit ci-dessous est plus typique de la mise au point de nouveaux médicaments, mais s’applique également à tout autre type d’interventions lorsque sont déterminées les doses, le placebo, etc., qui peut, parfois, ne pas être pertinent.

Essais de phase I – Est-elle suffisamment sûre pour poursuivre la procédure?

Cette phase utilise de faibles doses thérapeutiques d’un nouveau traitement expérimental sur un petit groupe de personnes (20 à 80) afin d’évaluer son innocuité et d’identifier ses effets indésirables.

Les études de la phase 1 cherchent à trouver la dose la plus élevée de ce nouveau traitement qui peut être administré sans effets indésirables graves. Ces études permettent également de déterminer la meilleure façon d’administrer le nouveau traitement.

Si vous participez à une étude de la phase 1, vous recevrez d’abord une faible dose du traitement puis serez ensuite surveillé de très près. Vous pourriez devoir passer la nuit à l’hôpital. Si vous ressentez des effets indésirables mineurs, quelques patients peuvent recevoir une dose plus élevée, la même procédure sera répétée jusqu’à ce que les chercheurs identifient la dose la plus susceptible d’être efficace avec un degré acceptable d’effets indésirables.

Important : cette phase ne permet pas d’identifier les effets indésirables rares puisqu’elle ne concerne qu’un nombre restreint de patients. Elle constitue potentiellement la phase comportant le plus de risque pour les participants.

Essais de phase II – Existe-t-il des preuves d’un potentiel d’effets bénéfiques?

Dans cette phase, le nouveau traitement est administré à un grand groupe de personnes (100 à 300) pour étudier ses effets bénéfiques escomptés et évaluer davantage sa sécurité. Les chercheurs examinent des preuves montrant que le traitement fonctionne, selon les objectifs du traitement et du type de maladie faisant l’objet de l’étude, par exemple une réduction de la pression artérielle d’un nouveau traitement hypotenseur, et continuer à surveiller les patients de près pour signaler tout effet indésirable.

Si vous participez à une étude de la phase II, vous recevrez la même dose du traitement que tous les autres bénévoles. Il s’agit de la dose qui a été déterminée au cours des études de la phase I. Aucun placebo ou traitement fictif ne sera utilisé. Cette phase est plus susceptible d’apporter la preuve des bienfaits escomptés que les études de la phase I. Des effets indésirables moins courants se manifester davantage puisque le nombre de participants aura augmenté.

Essais de phase III – Est-il meilleur?

Si un nouveau traitement « passe » la phase II, il sera enfin testé sur un large groupe de personnes (généralement 1 000 à 3 000), généralement dans plusieurs centres de recherche. À ce stade, l’efficacité et la sécurité ne suffisent pas, le nouveau traitement doit prouver être plus efficace que le traitement standard, c’est à dire qu’il doit fournir d’avantages de bienfaits ou comporter moins de risques pour les patients que le traitement qui est déjà en cours d’utilisation.

Si vous participez à une phase III, vous serez très probablement assigné par randomisation à l’un de deux ou plusieurs groupes de traitement. Il ne vous sera pas dit quel traitement vous recevrez (masquage).

Si les résultats de l’étude sont positifs et que l’équipe de recherche recueille des preuves de son efficacité de deux études différentes de la phase 3, elle peut demander une autorisation de commercialisation aux autorités compétentes. Dans l’UE, c’est l’Agence européenne des médicaments, mais il existe également des agences nationales dans chaque État membre.

Important : Administrer un placebo est contraire à l’éthique si un autre traitement à effets bénéfiques est déjà connu ou est en cours d’utilisation.

Essais de phase IV – Quoi d’autre?

Les effets indésirables rares et potentiellement graves d’un nouveau traitement, mais également les bienfaits dans la pratique clinique habituelle, peuvent être difficiles à détecter, même après avoir administré le nouveau traitement à des milliers de patients. Pour cette raison, les chercheurs continuent souvent à recueillir des informations sur les avantages, les risques et l’utilisation optimale après avoir approuvé la commercialisation d’un médicament et l’avoir mis à disposition du public.

Si vous participez à une étude de la phase IV, le traitement sera semblable à un traitement effectué en dehors d’un essai clinique, car le traitement a déjà été approuvé et les risques auxquels vous êtes exposé sont beaucoup plus faibles que dans les autres phases.

Important : Vous n’avez pas besoin de vous inscrire aux études de la phase IV pour recevoir le traitement.

Puis-je continuer à prendre mes médicaments si je décide de participer à un essai clinique?

Suivant le protocole (c’est-à-dire, le plan d’étude, le type de patients qui ne peuvent pas se porter volontaires, les questions auxquelles l’étude souhaite répondre, etc.), on pourrait vous demander de diminuer voire d’arrêter votre prise de médicaments précédents, pendant un certain temps.

Important : Consultez toujours votre médecin au sujet des risques que vous pourriez encourir si vous arrêtez votre prise de médicaments ou vous diminuez la posologie.

Est-il vrai que je peux recevoir un traitement fictif et sans même le savoir?

Si vous participez à un essai clinique randomisé, vous serez affecté de façon aléatoire soit au groupe actif (le groupe des patients traités par le nouveau traitement) soit au groupe de contrôle (les autres participants recevant le traitement standard ou le traitement fictif, si aucun autre traitement n’est disponible).

Si l’essai est également masqué, on ne vous dira pas dans quel groupe vous êtes. Si l’essai est en double masqué, même l’équipe de recherche ne saura pas, elle non plus, comment les participants seront répartis en deux groupes.

Pourquoi ? Les chercheurs souhaitent s’assurer que personne n’est influencé lors de la déclaration ou de l’observation des améliorations et des effets indésirables.

Puis-je quitter un essai clinique après avoir signé le consentement éclairé?

Le consentement éclairé que vous signez n’est pas un contrat et ne vous engage de quelque manière que ce soit.

Par conséquent, vous avez le droit de vous retirer d’un essai clinique à tout moment sans devoir fournir la moindre explication à l’équipe de recherche. Cependant, si vous partagez avec les chercheurs un problème auquel vous êtes confronté, cela pourra s’avérer utile et permettra même de régler le problème.

Important : Si vous décidez de vous retirer d’un essai clinique, assurez-vous de demander à l’équipe de recherche ou à votre médecin qu’interrompre le traitement expérimental ne présente aucun danger. Vous pourriez devoir réduire progressivement la dose ou suivre d’autres procédures.