¿Qué es un ensayo clìnico?

Qué sucede durante un ensayo clínico?
¿Existen distintos tipos de ensayos clínicos?
¿Son mejores los ensayos clínicos aleatorios que los ensayos clínicos no aleatorios?
¿Qué son los estudios pre clínicos?
¿Cuáles son las fases de los ensayos clínicos?

- Ensayos en fase I : ¿es lo suficientemente seguro para continuar?

- Ensayos en fase II: ¿hay evidencia de efectos benéficos potenciales?

- Ensayos en fase III: ¿es mejor?

- Ensayos en fase IV: ¿qué más? ¿Puedo continuar tomando mis medicamentos si decido inscribirme en un ensayo clínico?

¿Es verdad que quizá reciba un tratamiento ficticio y ni siquiera me entere?
¿Puedo abandonar un ensayo clínico después de que firmé el consentimiento informado?

Los ensayos clínicos son estudios de investigación médica que inscriben a voluntarios, tanto gente sana como enferma, para probar tratamientos para evitar, detectar o curar enfermedades.

Los investigadores médicos continuamente proponen e investigan tratamientos, procedimientos o dispositivos de diagnóstico y quirúrgicos nuevos y existentes. Los ensayos clínicos son la única manera que vale la pena para evaluar qué es efectivo para los pacientes y con qué riesgos.

¿Qué sucede durante un ensayo clínico?

Para responder una pregunta clínica, el equipo de investigación define un protocolo de ensayo clínico con todos los detalles relevantes del estudio, que necesita la aprobación de las autoridades competentes, un Comité de Revisión Ética.

El proceso depende de qué tipo de ensayo clínico podría estar considerando usted. Por ejemplo, los ensayos clínicos para evaluar si un tratamiento nuevo debería ser adecuado, tienen que verificar si funciona mejor que lo que ya se está usando (el tratamiento estándar), sin pruebas de un daño inaceptable para los pacientes. Sin embargo, cualquier ensayo clínico implica un equipo de investigación con médicos, enfermeras y posiblemente otros profesionales de atención de la salud que trabajen de cerca con los pacientes, además especialistas en estadísticas e informática que analicen los resultados del ensayo. Los estudios se conducen en universidades, centros médicos, clínicas, hospitales o hasta consultorios médicos.

Si le interesa inscribirse en un ensayo clínico o le ofrecieron participar en uno, un miembro calificado del equipo de investigación le explicará los detalles y usted tendrá la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pudiese tener en una reunión personal (ver sección - LINK). Si decide participar, se le brindará la información por escrito y tendrá que firmar y devolver un formulario (este es el consentimiento informado, LINK).

Si acordó participar, el equipo del ensayo controlará su salud, le dará instrucciones para participar, monitoreará cuidadosamente cualquier efecto adverso y mejora que pueda experimentar durante el ensayo, y permanecerá en contacto después de completar el ensayo.

¿Existen distintos tipos de ensayos clínicos?

La diferencia más importante entre los estudios es si son intervencionistas  u observacionales.

Los ensayos clínicos intervencionistas, como sugiere el nombre, necesitan que los participantes prueben un cierto tipo de tratamiento, que será “probado” bajo reglas estrictas y bien definidas que se muestran en el protocolo del estudio. Los ensayos clínicos aleatorios son estudios intervencionistas, y son considerados los instrumentos más confiables para recolectar información acerca de la efectividad y seguridad de los tratamientos, ya que les permiten a los investigadores minimizar los posibles factores de confusión (desviación).

Sin embargo, no siempre es posible armar un ensayo clínico aleatorio, a veces por razones éticas, pero en otros casos debido a los costos y al largo tiempo que se requiere o por el tipo de pregunta para la que se diseñó el ensayo. Aparte, llevaría mucho tiempo y se requeriría un número de participantes muy alto para investigar eventos adversos raros por medio de ensayos aleatorios.  

Los estudios observacionales son, por ende, la otra manera posible de evaluar los efectos del tratamiento. Se “siguen” (observan) los participantes, a veces durante años para entender más acerca de los factores de riesgo, efectos posibles de la exposición a ciertas sustancias, estilos de vida, etc.… Aunque puedan brindar información valiosa acerca de la práctica cotidiana, los factores de riesgo potenciales o problemas de seguridad, los estudios observacionales están sujetos a mayor desviación potencial porque los participantes no se asignan en grupos aleatoriamente, y sus resultados deberían investigarse en ensayos clínicos adicionales, si fuese factible.

Por ejemplo, se evaluó durante décadas la efectividad y seguridad de la terapia con hormonas menopáusicas mediante estudios observacionales. Durante años, los equipos de investigación observaron a grupos de mujeres post menopáusicas que tomaban el tratamiento o que no tomaban ninguno para evaluar los beneficios (control de los síntomas menopáusicos, prevención de enfermedades cardiovasculares, prevención de la osteoporosis, prevención del cáncer de endometrio, etc....) y los riesgos (ocurrencia de cáncer de mama, ocurrencia de enfermedad cardiovascular, etc...).

Los resultados siempre sugirieron una relación riesgo-beneficio favorable del tratamiento.

Sin embargo, sólo recientemente, (ver el trabajo publicado en JAMA y el editorial en JAMA, ambos publicados en octubre de 2013) los ensayos clínicos aleatorios incluidos en la Iniciativa para la Salud de la Mujer (Women's Health Initiative), y financiada por los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health), mostraron un patrón más complejo de beneficios y riesgos.

Al comparar los efectos de la terapia con hormonas menopáusicas (estrógenos más progestágenos, sólo estrógenos en mujeres con antecedentes de histerectomía) y aquellos con placebo en una muestra muy grande de mujeres post menopáusicas (más de 27.000), se encontró que los riesgos superan a los beneficios (especialmente en el caso del tratamiento combinado con estrógenos más progestágenos) principalmente porque el riesgo incrementado de desarrollar enfermedad cardiaca coronaria, cáncer de mama e infarto no se equilibra con el riesgo reducido de desarrollar diabetes, la mejora en el control de los síntomas menopáusicos y en el bienestar general.

Dependiendo del tipo de preguntas que desee responder el equipo de investigación, entonces puede clasificar los ensayos clínicos como:

Ensayos de prevención: ¿cuáles son las mejores formas o alternativas para evitar una cierta enfermedad en gente saludable o de evitar que regrese la enfermedad? Las respuestas posibles pueden ser las drogas, vacunas o diferentes estilos de vida (como dietas, ejercicios, etc…)

Ensayos de programas de detección: ¿cuál es la mejor manera de detectar y tratar ciertas enfermedades o condiciones de la salud? 

Ensayos de diagnóstico: ¿qué pruebas o procedimientos son mejores para diagnosticar y tratar una enfermedad o condición en particular?

Ensayos de tratamiento: ¿es un tratamiento (droga/cirugía/radioterapia/otro procedimiento) aceptablemente seguro y efectivo para cierta enfermedad o condición? ¿Es mejor que un tratamiento o procedimiento alternativo? ¿Cómo puede mejorar la calidad de vida para los pacientes afectados por enfermedades crónicas?

Importante: La ECRAN se concentra en los ensayos clínicos intervencionistas y alienta especialmente la participación voluntaria en ensayos clínicos aleatorios independientes (ver abajo).

¿Son mejores los ensayos clínicos aleatorios que los ensayos clínicos no aleatorios?

Sí. Los ensayos clínicos aleatorios son el modelo de excelencia de los ensayos clínicos, especialmente cuando se investiga la efectividad de un tratamiento.

La aleatoriedad es un método sin desviaciones para asignar a los participantes del estudio a uno de dos o más grupos de tratamiento. Sin la asignación de tratamientos sin desviaciones, las condiciones previas o existentes o las diferencias entre los pacientes podrían afectar los resultados del estudio. Cuando sólo hay un tratamiento bajo investigación, los pacientes que lo reciben están en el grupo “activo”, mientras que los otros (que reciben un tratamiento ficticio, un placebo), están en el grupo de control.

Estos son ensayos controlados aleatorios y los pacientes se asignan al azar, como lanzando una moneda al aire, a uno de los grupos de comparación de tratamientos.

Cuando los pacientes en los grupos activo y de control no saben en cuál grupo están, y por lo tanto ignoran qué tratamiento están recibiendo, (¿el activo/nuevo o el ficticio/estándar?), se dice que el estudio es “enmascarado simple” (con frecuencia todavía se lo denomina “ciego simple”, aunque ahora este término se considera menos adecuado). Si además los profesionales que administran los tratamientos tampoco saben quién está tomando qué, el estudio es “doble enmascarado” (nuevamente, probablemente encuentre que se usa el término “doble ciego”).

El enmascaramiento evita que los pacientes e investigadores se vean influenciados cuando observan los efectos buenos y negativos del tratamiento. De hecho, si usted supiese que se encuentra en el grupo de placebo, probablemente rechazaría cualquier efecto bueno o malo, mientras que si supiese que está en el grupo activo podría informar impresiones de efectos con más frecuencia al equipo de investigación, por ejemplo.

¿Qué son los estudios pre clínicos?

También conocidos como estudios de laboratorio, estos son los primeros pasos necesarios en la realización de un tratamiento con una droga nueva antes de probarlo sobre gente. Los estudios pre clínicos incluyen estudios en células y pruebas en animales.

El desarrollo de tratamientos nuevos con frecuencia es un proceso muy largo, que generalmente demanda años: con frecuencia son necesarias pruebas en el laboratorio y en animales antes de que los investigadores puedan incluir a los voluntarios en un ensayo clínico. Sólo unos pocos tratamientos nuevos llegan a este punto y menos aún atraviesan las diferentes fases de los ensayos clínicos.

¿Cuáles son las fases de los ensayos clínicos?

El proceso de ensayo clínico es muy riguroso y generalmente consta de 4 etapas diferentes, si los investigadores están probando una droga nueva. Cada fase tiene un objetivo diferente, ayuda al equipo de investigación a ocuparse de preguntas distintas acerca del tratamiento e implica diferentes riesgos y beneficios para usted.

Los registros de ensayos clínicos deberían informarlo acerca de las fases activas de cualquier ensayo clínico que pudiese estar considerando.

Como ya se dijo (ver el cuadro introductorio) el proceso descrito abajo es más típico del desarrollo de nuevas drogas, pero también se aplica a cualquier otro tipo de intervención cuando se discuten dosis, placebo, etc… que quizá no sean pertinentes.

Ensayos en fase I: ¿es lo suficientemente seguro para continuar?

Esta fase usa dosis de bajas a terapéuticas de un nuevo tratamiento experimental en un grupo pequeño de gente (20–80) para evaluar su seguridad e identificar los efectos adversos.

Los estudios en la fase 1 intentan encontrar la dosis más alta del nuevo tratamiento que se puede administrar sin efectos adversos serios. Estos estudios también ayudan a decidir la mejor manera de administrar el nuevo tratamiento.

Si está participando en la fase 1 de un estudio, inicialmente se le dará una dosis baja del tratamiento y luego lo observarán muy de cerca. Podría tener que pasar la noche en el hospital. Si experimenta sólo efectos adversos menores, otros pacientes podrían recibir una dosis más alta, repitiendo el mismo procedimiento hasta que los investigadores identifiquen la dosis que probablemente sea más efectiva con un nivel aceptable de reacciones adversas.

Importante: esta fase no permite identificar reacciones adversas raras, ya que involucra sólo a una pequeña cantidad de pacientes. Es la fase potencialmente más riesgosa para los participantes.

Ensayos en fase II: ¿hay evidencia de efectos benéficos potenciales?

En esta fase, se administra el nuevo tratamiento a un grupo más grande de gente (100–300) para investigar sus efectos benéficos esperados y seguir evaluando su seguridad. Los investigadores buscan alguna evidencia de que el tratamiento funcione, lo que depende de los objetivos del tratamiento y del tipo de enfermedad bajo investigación, por ejemplo la reducción de la presión sanguínea para un nuevo tratamiento antihipertensivo, y seguir observando de cerca a los pacientes por cualquier reacción adversa.  

Si está participando en la fase II de un estudio, se le dará la misma dosis de tratamiento que a cualquier otro voluntario (la dosis que se determinó en la fase I de los estudios), y no se usará ningún placebo o tratamiento ficticio. Es más probable que esta fase brinde evidencia de los beneficios esperados que los estudios de la fase I. Los efectos adversos menos comunes deberían volverse más evidentes ya que la cantidad de participantes se habrá incrementado.  

Ensayos en fase III: ¿es mejor?

Si un tratamiento nuevo “aprueba” la fase II, entonces finalmente se lo prueba en grupos grandes de gente (en general entre 1.000 y 3.000), usualmente en múltiples centros de investigación. En este punto, la efectividad y la seguridad no son suficientes: el nuevo tratamiento debe demostrar que es mejor que el tratamiento estándar, es decir, debe brindar más beneficios o menos riesgos para los pacientes que lo que ya hay en uso.

Si está participando en la fase III de un ensayo, es muy probable que lo asignen de forma aleatoria a uno de dos o más grupos de tratamiento. No se le va a decir cuál tratamiento está recibiendo (enmascaramiento).

Si los resultados del estudio son positivos y el equipo de investigación recoge evidencia de su eficacia de dos estudios en fase 3 diferentes, el equipo puede solicitar una autorización de comercialización a la autoridad competente. En la U.E., ésta es la Agencia de Medicamentos Europea (European Medicines Agency), pero también hay organismos nacionales en cada estado miembro.

Importante: Dar un placebo no es ético si ya se conoce o se usa otro tratamiento con beneficios.

Ensayos en fase IV: ¿qué más?

Los efectos adversos raros y potencialmente graves de un nuevo tratamiento (pero también los beneficios en la práctica clínica usual), pueden ser difíciles de detectar, aún después de que un tratamiento nuevo se haya usado en miles de pacientes. Por esta razón, los investigadores con frecuencia siguen recolectando información acerca de los beneficios, riesgos y uso óptimo después de que una droga fue aprobada para su comercialización y está disponible al público.

Si está participando en la fase IV de un estudio, será muy similar a ser tratado afuera de un ensayo clínico, ya que el tratamiento ya fue aprobado y los riesgos a los que está expuesto son mucho más bajos que en las otras fases.

Importante: no tiene que inscribirse en la fase IV de los estudios para obtener el tratamiento

¿Puedo continuar tomando mis medicamentos si decido inscribirme en un ensayo clínico?

Dependiendo del protocolo (es decir, el diseño del estudio, el tipo de pacientes que pueden presentarse como voluntarios, las preguntas que el estudio apunta a responder, etc.), podrían solicitarle que reduzca o que posiblemente hasta discontinúe el uso de medicamentos previos durante un cierto tiempo.

Importante: siempre pregúntele a su médico en qué riesgos podría incurrir al discontinuar la medicación o reducir la dosificación.

¿Es verdad que quizá reciba un tratamiento ficticio y ni siquiera me entere?

Si está participando en un ensayo clínico aleatorio, se le asignará al azar al grupo activo (es decir, el grupo de pacientes que recibe el tratamiento nuevo) o al grupo de control (es decir, los otros participantes a los que se les administra el tratamiento estándar o uno ficticio si no hay otro tratamiento disponible). 

Si el ensayo además es enmascarado, no se le dirá en cuál grupo está. Si el ensayo es doble enmascarado, ni siquiera el equipo de investigación sabrá cómo se dividen los participantes en los dos grupos.

¿Por qué? Los investigadores quieren asegurarse de que nadie esté influenciado cuando informe u observe tanto los efectos adversos como las mejoras.

¿Puedo abandonar un ensayo clínico después de que firmé el consentimiento informado?

El consentimiento informado que firme no es un contrato, y por lo tanto no lo obliga en forma alguna. 

Por lo tanto, tiene el derecho de retirarse de un ensayo clínico en cualquier momento y sin tener que dar explicación alguna al equipo de investigación. Sin embargo, compartir con los investigadores cualquier problema que pudiese estar experimentando, podría ser útil y hasta podría resolver el problema.

Importante: Si decide retirarse de un estudio clínico, asegúrese de preguntarle al equipo de investigación o a su médico si es seguro interrumpir el tratamiento experimental. Quizá tenga que reducir la dosis gradualmente o seguir otros procedimientos.